第四号様式（第七条）

年　　月　　日　　

　　　千葉県教育委員会　　　　　様

　申請者　　　　　　　　　　

次のとおり博物館を廃止したので、博物館法第２０条第１項の規定により届け出ます。
１　設置者の名称及び住所
２　博物館の名称
３　博物館の所在地
４　登録記号番号
５　廃止の理由