様式Ａ２１
×整理番号	　	
×受理年月日	年　　月　　日	
                    
認定液化石油ガス販売事業者状況報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　千葉県知事　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人に
                        あってはその代表者の氏名                            
                        
                        住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３５条の７の規定により、次のとおり報告します。

①保安確保機器の設置及び管理の方法の別
設置及び管理の方法の別		

②一般消費者等及び認定対象消費者の数
販売所の名称	一般消費者等の数	認定対象消費者の数	

			
            計			

連絡担当者名		

	×登録コード		

連絡先ＴＥＬ			×販売所コード			
　同　ＦＡＸ			×受付番号			

（備考）１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　一般消費者等の数及び認定対象消費者の数は各事業年度末における数を記入　　　　　すること。
　　　　３　×印の項は記載しないこと。