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医療整備課所管様式ダウンロード

医療法関係様式

下記に掲載以外の病院、診療所又は助産所に関する様式はこちらから（病院・診療所・助産所関係様式）

【医療法】病院等開設許可

• 第1号様式病院開設許可申請書（ワード：26.3KB）、第1号様式病院開設許可申請書（PDF：149.6KB）
• 構造設備の概要（ワード：105KB）、構造設備の概要（PDF：13.3KB）
• 各室の概要（ワード：38.5KB）、各室の概要（PDF：5.3KB）
• 汚水排出状況報告書（エクセル：17.5KB）、汚水排出状況報告書（PDF：3.4KB）
• 入院患者数調べ（エクセル：29.5KB）、入院患者数調べ（PDF：5.5KB）
• 外来患者数調べ（エクセル：30KB）、外来患者数調べ（PDF：5.5KB）
• 外来患者に係る取扱処方箋数（エクセル：29.5KB）、外来患者に係る取扱処方箋数（PDF：5.1KB）
• 医師・薬剤師・看護師等勤務従事者名簿（エクセル：33KB）、医師・薬剤師・看護師等勤務従事者名簿（PDF：7.1KB））
• 申請書類チェックリスト（PDF：47KB）

※病院又は有床診療所の所在地（開設予定地）が土砂災害のおそれのある箇所等かどうか確認する場合は、当該地域を所管する土木事務所にファックスで直接照会してください。（用地取得の際は必ずご確認ください）

土砂災害危険個所等の指定状況等の確認について（健康福祉指導課）

【医療法】巡回診療実施計画書、巡回検診実施計画書

1. 巡回診療
   第35号巡回診療実施計画書（ワード：17.6KB）、第35号巡回診療実施計画書（PDF：15.1KB）
2. 巡回健診
   第36号巡回健診実施計画書（ワード：17.7KB）、第36号巡回健診実施計画書（PDF：15.1KB）