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協力医療機関に関する届出書について

令和6年度の厚生労働省令の改正により、1年に1回以上、協力医療機関との間で入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称等について、指定権者に届け出ることが義務付けされました。千葉県知事から指定・許可を受けた対象サービス施設・事業所については、以下のとおり届出を行ってください。

令和8年11月更新：提出先であるちば電子申請サービスの窓口を変更し、届出書の内容については受付画面に直接入力いただく形式に変更しました。変更後のちば電子申請サービスの窓口は以下のとおりです。なお、協定書等の写しについては以前と同様、ファイルのアップロードが必要です。

ちば電子申請サービス「【介護保険指定施設用】協力医療機関に関する届出書について」

対象サービス

• 特定施設入居者生活介護
• 介護老人福祉施設
• 介護老人保健施設
• 介護医療院

※指定権者が県である施設等が対象です。（指定権者が市町村の施設等は、市町村所管課にお問い合わせください。）

提出書類

以下の書類については、各事業者がExcelファイルで作成することを想定し、厚生労働省が全国共通の様式として作成しているため、Execlファイルのみでの公開となります。閲覧できない場合は、下記お問い合わせにご連絡ください。

1. 協力医療機関に関する届出書（エクセル：54.1KB）
2. 各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）の写し

※1の「協力医療機関に関する届出書」は、ちば電子申請サービスの受付画面で直接入力いただく形式となっていますので当該ファイルの作成は原則不要です。入力項目について確認するための参考としてください。

提出期限

毎年12月末まで

4月から翌3月までの期間（年度）を1年とし、各年度において1回以上提出するようにしてください。
ただし、提出期限は各年度の開始日の属する年の12月末となります。

提出先

以下のちば電子申請サービスの受付ページからご提出ください。

　【提出先ページ】

ちば電子申請サービス「【介護保険指定施設用】協力医療機関に関する届出書について」

 

留意事項

 

• 届出時点で要件を満たす協力医療機関を確保していない場合でも、今後の計画を届出書に記載し、提出が必要です。
• 提出は事業所番号ごとに行う必要があります。従来型施設とユニット型施設が併設する施設であっても、事業所番号が異なる場合はそれぞれ提出してください。
• 協力医療機関の内容について変更があった場合、別途、協力医療機関の変更に係る届出を要します。変更届、許可変更等申請書について｜介護サービス事業者の方へを御確認の上、御提出ください。