年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり温泉の採取の許可を受けたいので、温泉法第14条の２第１項の規定により、申請します。
温泉採取の場所		
採取開始予定年月日	年　　月　　日	
　（添付書類）
１　設備の配置図及び主要な設備の構造図
２　温泉の採取のための施設の位置、構造及び設備並びに採取の方法が温泉法施行規則第６条の３第１項各号又は第３項各号に掲げる基準に適合することを証する書面
３　設備の設置の状況を現した写真
４　温泉法施行規則第６条の２第２項第４号に掲げるメタンの濃度及び量の測定の結果
５　温泉法施行規則第６条の３第１項第10号に規定する採取時災害防止規程
６　申請者が温泉法第14条の２第２項第２号から第４号までに該当しない者であることを誓約する書面
　注　メタンの濃度及び量の測定は、温泉法第18条第２項に規定する登録分析機関又はこれと同等以上の能力を有すると認められる者が行うこと。